ANNEX 2 : JUSTIFICACIÓ DE LA DESPESA REALITZADA PER OBTENIR SUBVENCIÓ D’AJUTS PER AL TRANSPORT ESCOLAR D’ESTUDIS REGLATS NO OBLIGATORIS

Dades identificatives del sol·licitant

Cognoms i Nom		NIF/NIE

Dades del domicili familiar

Adreça electrònica

Adreça postal

CP i població								Telèfon de contacte

	
Dades de l’alumne sol·licitant (S’HA DE PRESENTAR UNA JUSTIFICACIÓ PER ALUMNE):

Cognoms i Noms de L’alumne	DNI	Estudis que cursa	Centre educatiu	Curs lectiu	

Declaracions responsables (marcar amb una X)

El sotasignant declara sota la seva responsabilitat:

•	Que l’import de la subvenció que, si s’escau, s’obtingui es destinarà íntegrament a finançar les despeses de transport públic per assistència a formació reglada no obligatòria.
•	Que la quantia de l’aportació efectuada per l’Ajuntament de Roda de Berà, conjuntament amb les altres fonts específiques de finançament de l’actuació que consten a la relació d’altres ingressos, no supera el cost total de la mateixa.
•	Que tots els documents originals que consten a la relació de despeses adjunta, es troben arxivats i a disposició de l’Ajuntament de Roda de Berà, i seran conservats per un període no inferior a 6 anys.

Altres ingressos amb la mateixa finalitat

Les subvencions rebudes d’altres administracions per al finançament del transport de referència, són les següents:

Administració Central:				________________ €
Administració Autonòmica:			________________ €
Diputació de Tarragona:			________________ €
Consell Comarcal del Tarragonès:		________________ €
Altres ens:					________________ €

Documentació adjunta  (marcar amb una X) S’han d’aportar adjunts els documents originals.

- CERTIFICAT D’ASSISTÈNCIA I/O ASSISTÈNCIA I APROFITAMENT:

Descripció del títol aportat: _________________________________________________________

Observacions: ___________________________________________________________________

- BITLLETS DE TRANSPORT PÚBLIC, s’adjunta original de cada tiquet:

•	Bitllet senzill
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill:
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill:
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill:
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill:
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill:
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill:
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	
•	Bitllet senzill:
•	Abonament (Tipus: ____)
         (mensual, T10, 30/50,...)	Origen:
Destí: 	Import:
________________€	

Lloc i data

AJUNTAMENT DE RODA DE BERÀ

INFORMACIÓ RELATIVA AL TRACTAMENT SOBRE DADES DE CARÀCTER PERSONAL:

Les dades de caràcter personal facilitades a aquest Ajuntament seran tractades d’acord amb el que estableix la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal (B.O.E. 298 de 14 de desembre de 1999). Respecte de les mateixes podran exercitar el dret d’accés, el dret de rectificació, el dret de cancel·lació i el dret d’oposició d’acord amb el previst a l’esmentada Llei i utilitzant els models de formularis que tenim a la vostra disposició.